ࡱ> DHABC ibjbj++ >II.%~~8$4XL&."%%%%%%%$'*%uddd%i&""""""dj%""d%""""n$$:ȷR$N%&0&$,I+ I+$$I+$vT""kD%%!|b%l&ddddI+~ : RUSH CHILD DEVELOPMENTAL PROGRAM CUESTIONARIO DE INGREASO PEDITRICO Fecha: Nombre de los padres: Nombre del nio/a:  (Sr.) Fecha de nacimiento H M (Sra.)Direccin Condado Telfono:Tel. del trabajo: Tel. celular:Idioma/s en casa: Informacin del mdico que le refiri: Nombre del mdico del nio:Direccin:Telfono:Quin lo/a envi para la evaluacin?Telfono: Nombre de la compaa de seguros:Nmero de identificacin/grupo:Individuo o institucin que ejerce la tutora legal (padres/ DCFS/Otro) Si es DCFS, nombre del encargado/a del caso:  Telfono:Sus inquietudesHaga una lista de problemas para los que necesita ayuda con su hijo/a:Qu informacin le han dado acerca de los problemas de su hijo/a?Cmo cree que podemos ayudarlo/a a usted y a su hijo/a?Historial sobre el embarazo Nmero FechasBebs vivos ___ ________Mortinatos (bebs muertos al nacer) ___ ________Abortos espontneos ___ ________Abortos provocados ___ ________Tuvo problemas para quedar embarazada con este hijo/a? ___ ________Si es as, dganos qu especialistas visit, qu pruebas le hicieron y qu medicacin le recetaron.Durante el embarazo, sucedi algo de lo siguiente?Recibi la madre atencin prenatal? ___S ___No Cundo comenz? A las _____ semanas Edad de la madre en el momento del parto: _____ aosNuseas/vmitos excesivos  Incompatibilidad del factor Rh Edema/hinchazn  Convulsiones/crisis epilpticas Toxemia/presin arterial elevada  Sarpullidos Sangrado o manchado vaginal  Estrs emocional Varicela  Infeccin de vejiga o de rin Rubola  Enfermedades de transmisin sexualPrdida de peso: cunto?  Fiebre: qu temperatura? Tabaco: cuntos cigarrillos al da? _ Alcohol: cuntas bebidas a la semana? _Medicacin:Otro:PartoNaci su hijo/a a trmino? ___ S ___ NoSi la respuesta es no, cundo naci? A las _____ semanasParto: vaginal cesreaPosicin del feto: cabeza abajo de nalgasPeso al nacer: _____Longitud: ____ndice de APGAR:1 minuto: ____5 minutos: ____Complicaciones:Periodo neonatalDnde naci su hijo/a?Cunto tiempo pas en el hospital? MadreBebEstuvo el beb en la unidad de Cuidado Intensivo Neonatal?Cunto tiempo?Indique las complicaciones que su hijo/a presentaba antes de recibir el alta de la sala de recin nacidos o de la unidad de Cuidado Intensivo Neonatal:Cul fue el diagnstico al nacer? (Si hubo alguno)Historial mdico del nio/aIndique si su hijo/a padeci de:  S/No Edad S/No EdadResfriados frecuentes m m ___Problemas cardiacos m m ___Alergias/fiebre del heno m m ___Tic nerviosos/fasciculaciones m m ___Asma m m ___Fiebre alta m m ___Neumona m m ___Fiebre escarlata m m ___Tos ferina m m ___Paperas m m ___Bronquitis m m ___Sarampin  m m ___Difteria m m ___Meningitis m m ___Clicos m m ___Varicela  m m ___Problemas de audicin m m ___Dolor de estmago recurrente  m m ___Quemaduras m m ___Estreimiento/problemas para evacuar  m m ___Enfermedades en la piel m m ___Problemas urinarios  m m ___Parlisis m m ___Problemas de vista  m m ___Dolores de cabeza/mareos m m ___Infecciones de odo/lquido en el odo  m m ___Prdida de consciencia m m ___Problemas en los pies  m m ___Convulsiones m m ___Lesiones en la cabeza  m m ___Anemia m m ___Fracturas  m m ___Marcas de nacimiento m m ___Accidentes o cadas  m m ___Otros:Vacunas:Estn al da?Reacciones inusuales:HOSPITALIZACIONES Y VISITAS A LA SALA DE EMERGENCIAS:Nombre del hospitalFecha:Motivo:MEDICACIN QUE EST TOMANDO SU HIJO/A:Otros especialistas que ha consultado:FechaTipo de evaluacinNombre del especialistaResultadosDieta/nutricin: Marque con un crculo lo que le preocupa en cuanto a la dieta de su hijo/a:ApetitoForma de comerAlergias o intolerancia a algn alimentoHabilidad para comer solo/aPesoOtros. Explique:Eliminacin: Marque con un crculo lo que le preocupa:EstreimientoDiarreaControl de esfnteres (sabe ir al bao solo)Enuresis nocturna (el nio/a moja la cama)Otros. ExpliqueHbitos del sueo:A qu hora se acuesta su hijo/a?A qu hora se despierta su hijo/a?Duerme el nio/a toda la noche?Vuelve a dormirse por s solo/a?Cunto tiempo permanece despierto/a por la noche?Ronca su hijo/a?Cuntas siestas duerme su hijo/a durante el da? Cunto tiempo duran?Es su comportamiento a la hora de dormir problemtico?Si la respuesta es s, explique por qu:Otras preocupaciones relacionadas con el sueo:Historial de desarrollo del nio/a:A qu edad comenz su hijo/a a hacer lo siguiente?Mantener la cabeza erguida ___________Balbucear ___________ Voltearse ___________Decir su primera palabra ___________Sentarse sin ningn apoyo ___________Usar combinaciones de dos palabras ___________Gatear hacia delante ___________Responder a su nombre ___________Tratar de ponerse de pie ___________Sealar con el dedo cuando quera algo ___________Caminar sin agarrarse a nada ___________Controlar los esfnteres (aprendi a ir al bao solo/a) ___________Ha perdido su hijo/a algn tipo de habilidad? Comportamiento:Con qu frecuencia le dan pataletas?Cunto duran las pataletas?Es el comportamiento de su hijo/a un problema en casa o en la escuela? Explique con detalle.Cules son las actividades favoritas de su hijo/a?Muestra su hijo/a agresividad? Habla su hijo/a de hacerse dao a l/ella mismo/a o a otros?Se comporta su hijo/a como otros nios de su edad?Disfruta su hijo/a jugando con otros nios?Tiene alguna otra preocupacin sobre el comportamiento de su hijo/a?Historial educativoFue su hijo a preescolar (preeschool)? Recibi educacin especial o normal?Comenz su hijo/a la escuela tarde? Tuvo su hijo/a que repetir algn ao?Tiene su hijo/a un programa de enseanza individualizada (IEP) o un plan 504?Enve los informes o reportes de evaluacin (de la escuela o de fuera de la escuela) y los programas de enseanza individualizada (IEP) de los tres ltimos aos cuando devuelva este cuestionario a nuestra consultaTiene alguna cita para alguna prueba en el futuro prximo? Dnde y qu tipo de prueba?Alguna vez le han recomendado terapia a su hijo/a (por ej. ocupacional, fsica, del habla, etc.)?Hay alguna otra informacin sobre el historial educativo de su hijo/a que le gustara compartir:Antecedentes mdicos familiares:Indique si algn miembro de la familia ha tenido problemas como retrasos cognitivos, convulsiones, sordera, problemas para leer, problemas en la escuela, trastornos mentales o emocionales, incapacidad fsica, problemas musculares, labio leporino, fisura palatina, pie zambo u otros.FamiliarSNo DescribirPadreMadreHermanos/asAbuelo paternoAbuela paternaBisabuelos paternosAbuelo maternoAbuela maternaBisabuelos maternosTos/as paternos/asTos/as maternos/asPrimos/as paternos/asPrimos/as maternos/asHistorial socialPadre:Nombre:Edad:Fecha de nacimiento:Direccin:Estado civil:Salud:Profesin:Empresa:Cunto tiempo:Aos de escuela completados:Antecedentes tnicos:Blanco, no hispanoNegro, no hispanoHispanoOtro. Sea especfico:Madre:Nombre:Edad:Fecha de nacimiento:Direccin:Estado civil:Salud:Profesin:Empresa:Cunto tiempo:Aos de escuela completados:Antecedentes tnicos:Blanco, no hispanoNegro, no hispanoHispano !EFM     % ) 3 5 U V W h i o p r s óççççç}thTz5mH sH hTz5CJaJmH sH hTz5CJaJmH sH hTzB*CJaJmH phsH hTzCJaJmH sH hTzB*CJaJmH phsH hTzCJaJmH sH hTzCJaJmH sH "hZhZ56CJaJmH sH hTzmH sH hTz56mH sH -!EFMNRkd$$Ifl\l^D%0&X  t0+44 laytZ$If$a$      FfFf$If          % & ' ( ) 3 4 5 G U V W i j k l m n Ff Ff $Ifn o p q r s Ff0Ff<$If pjjj$Ifkd$$IflF GD%e t0+    44 laytZ  pjjj$Ifkd$$IflF GD%e t0+    44 laytZ / 0 1 pjjj$Ifkd$$IflF GD%e t0+    44 laytZ1 2 R S T pjjj$IfkdT$$IflF GD%e t0+    44 laytZT U pjjjjj$Ifkd$$IflF GD%e t0+    44 laytZ pjjj$Ifkd$$IflF GD%e t0+    44 laytZ : ; < = > ? @ A B C  P x  $ - R *g{AT滢梃t梒梒梃hLi2hTzCJaJmH sH hLi2hLi2CJaJmH sH hLi2CJaJhKCJaJhLi2CJaJmH sH hK5CJaJmH sH hKCJaJmH sH hTzB*CJaJmH phsH hZhTzCJaJmH sH hTzCJaJmH sH hTz5CJaJmH sH * 9 JD$Ifkd$$IflF GD%e  t0+    44 lapytZ9 : ; < ikd#$$IflD%0* t0+44 laytZ & Fdh$Ifikd$$IflD%0* t0+44 laytZ< = > ? ikd$$IflD%0* t0+44 laytZ & Fdh$If? @ A B ikd$$IflD%0* t0+44 laytZ & Fdh$Ifikd$$IflD%0* t0+44 laytZB C D $Ifikd$$IflD%0* t0+44 laytZ & Fdh$If 'ikd $$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifikd$$IflD%0* t0+44 laytZ 'ikd!$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifikd $$IflD%0* t0+44 laytZ $Ifxkd!$$IflD%0*  t 0+44 lap ytZ . / ikd"$$IflD%0* t0+44 laytZ $IfgdKikd"$$IflD%0* t0+44 laytZ/ hi'ikd#$$IflD%0* t0+44 laytZikd #$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifi  'ikd$$$IflD%0* t0+44 laytZikd4$$$IflD%0* t0+44 laytZ$If,-'ikd%$$IflD%0* t0+44 laytZikdH%$$IflD%0* t0+44 laytZ$If+w1YS~:f,%%%%%&>&e&f&g&h&&&&&&&&&染wwhZhTzCJaJmH sH hZ5CJaJmH sH hZCJaJmH sH hZhZCJaJmH sH hZhTzCJaJmH sH hLi2CJaJmH sH hTz5CJaJmH sH hTzB*CJaJmH phsH hTzCJaJmH sH hTz6CJaJmH sH .-'ikd&$$IflD%0* t0+44 laytZikd@&$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifwxikd8'$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifxy[UUUU$Ifkd'$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZ12YZ[UUUU$Ifkd($$Ifl\ D%HF t0+44 laytZZ[[UUUU$Ifkd)$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZ ST[UUUU$Ifkdv*$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZTU~[UUUU$Ifkdf+$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZ:;[UUUU$IfkdV,$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZ;<gi[UUUU$IfkdF-$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZ[U$Ifkd6.$$Ifl\ D%HF t0+44 laytZ%kkd/$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifikd&/$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifkkd>0$$IflD%0* t0+44 laytZ,hbb$Ifkd0$$Ifl0xD%d  t0+44 lapytZ,-p}}$If|kd1$$Ifl0xD%d t0+44 laytZ}}$If|kd12$$Ifl0xD%d t0+44 laytZ}}}$If|kd2$$Ifl0xD%d t0+44 laytZ pjjj$Ifkda3$$IflFxD%d  t0+    44 laytZ-.pjj$Ifkd4$$IflFxD%d  t0+    44 laytZ./GHhbb$Ifkd4$$Ifl0xD%d  t0+44 lapytZHInty}}}$If|kd5$$Ifl0xD%d t0+44 laytZyzpjj$Ifkd.6$$IflFxD%d  t0+    44 laytZ_}$If|kd6$$Ifl0xD%d t0+44 laytZ_`ab'ikd7$$IflD%0* t0+44 laytZ$IfikdP7$$IflD%0* t0+44 laytZ'ikd8$$IflD%0* t0+44 laytZ$IfikdH8$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifxkd@9$$IflD%0*  t 0+44 lap ytZ"$Ifikd9$$IflD%0* t0+44 laytZ"$P[UUUU$Ifkde:$$Ifl\5iD%!  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Sea especfico:Padrastro/madrastra/padres de acogida/tutores legales (marque uno con un crculo si procede)Direccin:Estado civil:Salud:Profesin:Empresa:Cunto tiempo:Aos de escuela completados:Antecedentes tnicos:Blanco, no hispanoNegro, no hispanoHispanoOtro. Sea especfico:Hermanos/as:Nombres:SexosEdadesProblemas, en caso de que los hayaNmero de personas de al menos 18 aos que viven en la vivienda familiar: Menores de 18 aos:Quin cuida al nio/a durante el da? (Nombre y relacin)DIVULGACIN DE INFORMACIN: Con el fin de entender mejor las necesidades especficas de su hijo/a, es importante recopilar informacin a travs de lugares o personas que han cuidado de su hijo/a. Firme el documento de autorizacin de divulgacin de la informacin y proporcione el nombre y la direccin de todos los lugares donde su hijo/a ha recibido atencin relacionada con esta derivacin. Incluya hospitales, agencias, terapia ocupacional, del habla, terapia de comportamiento. ENVE POR FAX O POR CORREO POSTAL: A la atencin de: Rosa Figueroa 1725 w Harrison St. Suite 710. Chicago, IL 60612-3244 Telfono: 312-942-3034 Fax: 312-942-4168     PAGE  PAGE 1 ddtd[U$Ifkd$$Ifl\uiD%a K  t0+44 laytZtdudvdddd~~~~$Ifzkd$$IflD%0*  t 0+44 lap ytZdddddd[UUUU$Ifkd>$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZdddddd[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZdddddd[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZdddd ee[UUUU$Ifkdf$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZee e!e)e?e[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZ?e@eMeNeOePe[UUUU$Ifkdֈ$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZPeQeZe`ege*$$$$Ifkd$$Ifl\&iD%  K   t(0+44 lap(ytZgeeeeeeeUkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZ$Ifeeeeee[UUUU$IfkdC$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZeeeeee[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZeeeeee[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZeeeeee[UUUU$IfkdA$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZeeeeee[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZeeeeee[UUUU$Ifkd$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZee2f[U$Ifkd?$$Ifl\&iD%  K  t0+44 laytZ2f3fnfof#kkdi$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifkkd$$IflD%0* t0+44 laytZofpfqfrfkkd$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifrfsftfuf#kkd$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifkkdi$$IflD%0* t0+44 laytZufvfwfxf$Ifkkdi$$IflD%0* t0+44 laytZ $If]gdZxfyfzf{f#kkdi$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifkkd$$IflD%0* t0+44 laytZ{f_h`hahh1iim$-DIfM gd{$-DIfM kkd$$IflD%0* t0+44 laytZ$Ifhh0i1iyiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii۲zvizvhkh0JmHnHsH uhKhKmH sH hK0JmH sH jhK0JUmH sH hjxhjxmH sH jhjxUmH sH hLi2hTzh{5CJaJhV hTz5CJaJmH sH hLi25CJaJhLi2hTzCJaJhLi2hTz5CJaJhLi25CJaJmH sH 'iiiiiiiiiiiiiii~h]h&`#$gdZkkdi$$IflD%0* t0+44 laytZiiiiigdZh]h<P1h:pZ/ =!"#@$@% Dp$$If!vh#vX #v#v#v:V l t0+5X 555/  / / / aytZ$$If!v h#vX #v#v#vE#v#v#v7#v+ #v :V l  t<0+5X 555E55575+ 5 /  / / / / /  / /  ap<ytZkd$$Ifl l^ ''D%0&X E7+   t<0+$$$$44 lap<ytZ>$$If!v h#vX #v#v#vE#v#v#v7#v+ #v :V l t0+5X 555E55575+ 5 /  / / /  / /  aytZkdU$$Ifl l^ ''D%0&X E7+  t0+$$$$44 laytZ$$If!v h#vX #v#v#vE#v#v#v7#v+ #v :V l t0+5X 555E55575+ 5 /  / /  aytZkd$$Ifl l^ ''D%0&X E7+  t0+$$$$44 laytZh$$If!v h#vX #v#v#vE#v#v#v7#v+ #v :V l t0+5X 555E55575+ 5 /  / / /  / / / /  / aytZkd $$Ifl l^ ''D%0&X E7+  t0+$$$$44 laytZ"$$If!v h#vX #v#v#vE#v#v#v7#v+ #v :V l t0+5X 555E55575+ 5 /  / / /  aytZkd$$Ifl l^ ''D%0&X E7+  t0+$$$$44 laytZ$$If!v h#vX #v#v#vE#v#v#v7#v+ #v :V l  tZ0+5X 555E55575+ 5 /  / /  / apZytZkd=$$Ifl l^ ''D%0&X E7+   tZ0+$$$$44 lapZytZ$$If!vh#v#ve#v:V l t0+55e5/  / / / aytZ$$If!vh#v#ve#v:V l t0+55e5/  / / aytZ$$If!vh#v#ve#v:V l t0+55e5/  / / aytZ$$If!vh#v#ve#v:V l t0+55e5/  / / aytZ$$If!vh#v#ve#v:V l t0+55e5/  / / aytZ$$If!vh#v#ve#v:V l t0+55e5/  / / aytZ $$If!vh#v#ve#v:V l  t0+55e5/  / / apytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZ$$If!vh#v0*:V l  t 0+50*ap ytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v#v#vH#vF:V l t0+555H5F/ / / / / aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ~$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZ$$If!vh#vd#v:V l  t0+5d5/ / apytZ$$If!vh#vd#v:V l t0+5d5/ aytZ$$If!vh#vd#v:V l t0+5d5/ aytZ$$If!vh#vd#v:V l t0+5d5/ aytZ$$If!vh#vd#v #v :V l t0+5d5 5 / aytZ$$If!vh#vd#v #v :V l t0+5d5 5 / aytZ$$If!vh#vd#v:V l  t0+5d5/ / apytZ$$If!vh#vd#v:V l t0+5d5/ / aytZ$$If!vh#vd#v #v :V l t0+5d5 5 aytZ$$If!vh#vd#v:V l t0+5d5aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZz$$If!vh#v0*:V l t0+50*aytZ$$If!vh#v0*:V l  t 0+50*ap ytZ$$If!vh#v0*:V l t0+50*/ aytZ$$If!vh#v! 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